労働者の方で仕事が原因の病気やケガでお休みが4日未満の方がいましたら、
ご連絡のほどよろしくお願いいたします。
対象者：労働者（パート、アルバイトを含む・役員除く）
原 因：業務上の事由（プライベートの病気やケガは対象外）
期 間：令和4年10月1日 ～ 12月31日の間の死傷病
その他：休業4日未満（休業3日までが対象）
報告提出期限：1月末日までに報告（10～12月分）
事業者は、以下のような場合には、遅滞なく、労働者死傷病報告を労働基準監督署長に提出しなければなりません。
（労働安全衛生法第100条、労働安全衛生規則第97条）
(1)労働者が労働災害により死亡し、又は休業したとき
(2)労働者が就業中に負傷、窒息又は急性中毒により死亡し、又は休業したとき
(3)労働者が事業場内又はその附属建設物内で負傷、窒息又は急性中毒により死亡し、又は休業したとき
※ 労働者死傷病報告を提出せず、若しくは、虚偽の報告をした場合は、いわゆる「労災かくし」として、50万円以下の罰金に処されることがあります。
休業4日以上の場合 （様式は下記をクリック）
労働者死傷病報告（様式23号） 【PDFファイル（194KB）】
【記入例】
建設業の場合 【PDFファイル（295KB）】
建設業以外の場合 【PDFファイル（286KB）】
なお、労働者死傷病報告（様式23号）はインターネット上で入力し報告書を作成することができます。
（オンラインでは報告できません、郵送か直接ご持参ください）
入力支援サービスのサイト↓
https://www.chohyo-shien.mhlw.go.jp/inputsupport/servlet/com.inputsupport.sinseisyoselectmenu
休業4日未満の場合（様式は下記をクリック）
労働者死傷病報告（様式24号）【Word】